ما هو دنف؟

دنف
اسماء اخرى	إضاعة متلازمة
العمليات والآليات المتعلقة بالدنف المرتبط بالسرطان
تخصص	الأورام والطب الباطني والطب الفيزيائي وإعادة التأهيل
أعراض	فقدان الوزن المفاجئ ، إشارات الأكل المتغيرة
المراجع	فقير جدا
تكرر	1٪
حالات الوفاة	1.5 إلى 2 مليون شخص في السنة

دنف هي متلازمة معقدة مرتبطة بمرض أساسي يسبب فقدانًا مستمرًا للعضلات لا يتم عكسه تمامًا بالمكملات الغذائية. يمكن أن تسبب مجموعة من الأمراض دنفًا ، وأكثرها شيوعًا السرطان وفشل القلب الاحتقاني ومرض الانسداد الرئوي المزمن ومرض الكلى المزمن والإيدز. يمكن أن يتسبب الالتهاب الجهازي الناتج عن هذه الحالات في حدوث تغييرات ضارة في عملية التمثيل الغذائي وتكوين الجسم. على عكس فقدان الوزن بسبب عدم كفاية تناول السعرات الحرارية ، يتسبب الدنف في الغالب في فقدان العضلات بدلاً من فقدان الدهون. قد يكون تشخيص الدنف صعبًا بسبب نقص معايير التشخيص الراسخة. يمكن أن يتحسن الدنف مع علاج المرض الأساسي ، لكن أساليب العلاج الأخرى لها فائدة محدودة. يرتبط الدنف بزيادة معدل الوفيات وسوء نوعية الحياة.

ما الذي يسبب دنف؟

يمكن أن يحدث الدنف بسبب حالات طبية متنوعة ، ولكنه غالبًا ما يرتبط بسرطان المرحلة النهائية ، والمعروف باسم دنف السرطان. حوالي 50٪ من مرضى السرطان يعانون من الدنف. أولئك الذين يعانون من سرطان الجهاز الهضمي العلوي والبنكرياس لديهم أعلى معدل لتطور أعراض دنف. يزداد انتشار الدنف في مراحل أكثر تقدمًا ويقدر أنه يؤثر على 80 ٪ من مرضى السرطان في مراحله النهائية.

يُعد فشل القلب الاحتقاني ، والإيدز ، ومرض الانسداد الرئوي المزمن ، وأمراض الكلى المزمنة من الحالات الأخرى التي غالبًا ما تسبب الدنف. يمكن أن يكون الهزال أيضًا نتيجة لمراحل متقدمة من التليف الكيسي ، والتصلب المتعدد ، ومرض الخلايا العصبية الحركية ، ومرض باركنسون ، والخرف ، والسل ، والضمور الجهازي المتعدد ، والتسمم بالزئبق ، ومرض كرون ، والتهاب المفاصل الروماتويدي ، ومرض الاضطرابات الهضمية ، بالإضافة إلى أمراض جهازية أخرى.

آلية دنف

الآلية الدقيقة التي تسبب فيها هذه الأمراض دنفًا غير مفهومة جيدًا ، ومن المحتمل أن تكون متعددة العوامل مع وجود مسارات مرضية متعددة. يبدو أن السيتوكينات الالتهابية تلعب دورًا مركزيًا بما في ذلك عامل نخر الورم (والذي يُطلق عليه أيضًا اسم “كاشكسين” أو “كاشكتين”) ، وإنترفيرون جاما وإنترلوكين 6. وقد ثبت أن عامل نخر الورم له تأثير تقويضي مباشر على العضلات الهيكلية والأنسجة الدهنية من خلال بروتيازوم يوبيكويتين مسار. تتضمن هذه الآلية تكوين أنواع الأكسجين التفاعلية مما يؤدي إلى تنظيم عامل النسخ NF-B. NF-B هو منظم معروف للجينات التي تشفر السيتوكينات ومستقبلات السيتوكينات. يؤدي زيادة إنتاج السيتوكينات إلى تحلل البروتينات وانهيار البروتينات الليفية العضلية. يتسبب الالتهاب الجهازي أيضًا في انخفاض تخليق البروتين من خلال تثبيط مسار Akt / mTOR.

على الرغم من أن العديد من الأنسجة وأنواع الخلايا المختلفة قد تكون مسؤولة عن زيادة السيتوكينات المنتشرة ، إلا أن الأدلة تشير إلى أن الأورام نفسها هي مصدر مهم للعوامل التي قد تعزز الدنف في السرطان. قد تؤدي الجزيئات المشتقة من الورم مثل عامل تعبئة الدهون ، والعامل المحفز لتحلل البروتين ، وبروتينات فصل الميتوكوندريا إلى تحلل البروتين والمساهمة في الدنف. يمكن أن يؤدي الالتهاب غير المنضبط في الدنف إلى ارتفاع معدل الأيض أثناء الراحة ، مما يزيد من الطلب على مصادر البروتين والطاقة.

هناك أيضًا دليل على حدوث تغيير في حلقات التحكم في التغذية في الدنف. المستويات العالية من هرمون اللبتين ، وهو هرمون تفرزه الخلايا الشحمية ، يمنع إطلاق الببتيد العصبي Y ، وهو الببتيد الأكثر فعالية للتغذية وتحفيز التغذية في شبكة ما تحت المهاد أو الاستنتاج ، مما يؤدي إلى انخفاض استهلاك الطاقة على الرغم من ارتفاع الطلب الأيضي على العناصر الغذائية

تشخيص دنف

تم اقتراح المبادئ التوجيهية والمعايير التشخيصية مؤخرًا فقط على الرغم من انتشار الدنف والمعايير المختلفة ، وتشمل السمات الأساسية للدنف الاستنزاف التدريجي لكتلة العضلات والدهون ، وانخفاض تناول الطعام ، والتمثيل الغذائي غير الطبيعي للكربوهيدرات ، والبروتين ، والدهون ، وانخفاض نوعية الحياة ، وزيادة الإعاقة الجسدية.

تاريخيًا ، تم استخدام تغيرات وزن الجسم كمقاييس أولية للدنف ، بما في ذلك انخفاض مؤشر كتلة الجسم وفقدان الوزن اللاإرادي لأكثر من 10٪. يقتصر استخدام الوزن وحده على وجود الوذمة وكتلة الورم وانتشار السمنة بشكل كبير في عموم السكان. المعايير القائمة على الوزن لا تأخذ في الاعتبار التغيرات في تكوين الجسم ، وخاصة فقدان كتلة الجسم النحيل.

في محاولة لتضمين تقييم أوسع لعبء الدنف ، تم اقتراح معايير تشخيصية باستخدام تقييمات المقاييس المختبرية والأعراض بالإضافة إلى الوزن. تضمنت المعايير فقدان الوزن بنسبة 5٪ على الأقل في 12 شهرًا أو انخفاض مؤشر كتلة الجسم (أقل من 22 كجم / م²) مع ما لا يقل عن ثلاث من السمات التالية: انخفاض قوة العضلات ، والتعب ، وفقدان الشهية ، وانخفاض مؤشر الكتلة الخالية من الدهون ، أو الكيمياء الحيوية غير الطبيعية (علامات الالتهاب المتزايدة ، وفقر الدم ، وانخفاض ألبومين المصل). في مرضى السرطان ، يتم تشخيص الدنف من فقدان الوزن غير المقصود لأكثر من 5٪. لمرضى السرطان الذين يقل مؤشر كتلة الجسم لديهم عن 20 كجم / م²، يتم تشخيص دنف بعد فقدان الوزن غير المقصود لأكثر من 2٪. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن تشخيصه من خلال ساركوبينيا ، أو فقدان كتلة العضلات والهيكل العظمي.

تُستخدم الواسمات المخبرية في تقييم الأشخاص المصابين بالدنف ، بما في ذلك الألبومين ، أو ما قبل الألبومين ، أو بروتين سي التفاعلي ، أو الهيموغلوبين. ومع ذلك ، لم يتم توحيد المقاييس المختبرية والقيم النهائية عبر معايير التشخيص المختلفة. متفاعلات المرحلة الحادة (IL-6 ، IL-1b ، عامل نخر الورم- a ، IL-8 ، مضاد للفيروسات-g) تُقاس أحيانًا ولكنها ترتبط بشكل سيء بالنتائج. لا توجد مؤشرات حيوية لتحديد الأشخاص المصابين بالسرطان والذين قد يصابون بالدنف.

في محاولة لتصنيف شدة cachexia بشكل أفضل ، تم اقتراح العديد من أنظمة التسجيل بما في ذلك Cachexia Staging Score (CSS) و Cachexia Score (CASCO). يأخذ CSS في الاعتبار فقدان الوزن ، والإبلاغ الذاتي عن وظيفة العضلات ، وحالة الأداء ، وفقدان الشهية ، والتغييرات المعملية لتصنيف المرضى إلى غير دنف ، ومقدمات دنف ، ودنف ، ودنف حراري. Cachexia SCOre (CASCO) هي نتيجة أخرى تم التحقق من صحتها والتي تشمل تقييم فقدان وزن الجسم وتكوينه ، والالتهاب ، واضطرابات التمثيل الغذائي ، وكبت المناعة ، والأداء البدني ، وفقدان الشهية ، ونوعية الحياة.

تقييم التغيرات في تكوين الجسم مقيد بصعوبة قياس كتلة العضلات وصحتها بطريقة غير جراحية وفعالة من حيث التكلفة. تم التحقيق في التصوير مع القياس الكمي لكتلة العضلات بما في ذلك تحليل المعاوقة الكهربائية الحيوية ، والتصوير المقطعي المحوسب ، وقياس امتصاص الأشعة السينية ثنائي الطاقة (DEXA) ، والتصوير بالرنين المغناطيسي ولكنها غير مستخدمة على نطاق واسع.

تعريف cachexia

تاريخياً ، كان التعرف على الدنف ومعالجته والبحث عنه محدودًا بسبب عدم وجود تعريف مقبول على نطاق واسع للدنف. في عام 2011 ، تبنت مجموعة إجماع دولية تعريفًا للدنف على أنه “متلازمة متعددة العوامل يتم تحديدها من خلال الفقد المستمر لكتلة العضلات الهيكلية (مع أو بدون فقدان كتلة الدهون) والتي يمكن عكسها جزئيًا ولكن ليس كليًا عن طريق الدعم الغذائي التقليدي”.

يختلف الدنف عن فقدان الوزن بسبب سوء التغذية عن سوء الامتصاص أو فقدان الشهية العصبي أو فقدان الشهية بسبب اضطراب الاكتئاب الشديد. يؤدي فقدان الوزن من تناول السعرات الحرارية غير الكافية بشكل عام إلى فقدان الدهون قبل فقدان العضلات ، في حين يتسبب الدنف في هزال العضلات في الغالب. يختلف الدنف أيضًا عن ساركوبينيا ، أو فقدان العضلات المرتبط بالعمر ، على الرغم من أنهما يتعايشان غالبًا.

علاج الدنف

تعتمد إدارة الدنف على السبب الأساسي والتشخيص العام واحتياجات الشخص المصاب. النهج الأكثر فعالية للدنف هو علاج عملية المرض الأساسية. مثال على ذلك هو الحد من دنف الإيدز من خلال العلاج الفعال للغاية بمضادات الفيروسات القهقرية. ومع ذلك ، غالبًا ما يكون هذا غير ممكن أو ربما غير كافٍ لعكس متلازمة الدنف في أمراض أخرى. تشمل طرق تخفيف فقدان العضلات التمارين والعلاجات الغذائية والأدوية.

ممارسة

يوصى بالعلاج الذي يتضمن تمارين بدنية منتظمة لعلاج الدنف بسبب الآثار الإيجابية للتمرين على عضلات الهيكل العظمي. يُبلغ الأفراد المصابون بالدنف عمومًا عن انخفاض مستويات النشاط البدني وقلة منهم يمارسون تمارين روتينية بسبب قلة الدافع لممارسة الرياضة والاعتقاد بأن ممارسة الرياضة قد تؤدي إلى تفاقم الأعراض أو تسبب الضرر.

الأدوية

تُستخدم الأدوية المنشطة للشهية في علاج الدنف لزيادة تناول الطعام ، ولكنها ليست فعالة في إيقاف هزال العضلات وقد يكون لها آثار جانبية ضارة. تشمل محفزات الشهية الجلوكوكورتيكويدات ، القنب ، أو البروجستين مثل أسيتات الميسترول. مضادات القيء مثل 5-HT₃ تستخدم المضادات أيضًا بشكل شائع في دنف السرطان إذا كان الغثيان من الأعراض البارزة.

قد تكون الستيرويدات الابتنائية الأندروجينية مثل أوكساندرولون مفيدة في الدنف ولكن يوصى باستخدامها لمدة أسبوعين كحد أقصى لأن فترة العلاج الأطول تزيد من الآثار الجانبية. بينما أشارت الدراسات الأولية إلى أن الثاليداميد قد يكون مفيدًا ، لم تجد مراجعة كوكرين أي دليل لاتخاذ قرار مستنير بشأن استخدام هذا الدواء في مرضى السرطان المصابين بالدنف.

تغذية

يمكن أن يؤدي معدل الأيض المتزايد وقمع الشهية الشائع في الدنف إلى مضاعفة فقدان العضلات. اقترحت الدراسات التي تستخدم مكملات بروتين كثيفة السعرات الحرارية أنه يمكن تحقيق استقرار الوزن على الأقل ، على الرغم من عدم ملاحظة التحسينات في كتلة الجسم النحيل في هذه الدراسات.

المكملات

تم فحص إدارة الأحماض الأمينية الخارجية لتكون بمثابة وقود استقلابي يحافظ على البروتين من خلال توفير ركائز لكل من التمثيل الغذائي للعضلات وتكوين الجلوكوز. قد يكون للأحماض الأمينية متفرعة السلسلة ليسين وفالين القدرة على تثبيط الإفراط في التعبير عن مسارات انهيار البروتين. تم استخدام الجلوتامين من الأحماض الأمينية كعنصر من مكملات عن طريق الفم لعكس دنف في الأشخاص المصابين بالسرطان المتقدم أو فيروس نقص المناعة البشرية / الإيدز.

β-hydroxy β-methylbutyrate (HMB) هو مستقلب من الليوسين يعمل كجزيء إشارة لتحفيز تخليق البروتين. أظهرت الدراسات نتائج إيجابية لمرض الرئة المزمن ، وكسر الورك ، والدنف المرتبط بالإيدز والسرطان. ومع ذلك ، فقد استخدمت العديد من هذه الدراسات السريرية HMB كعنصر من مكونات العلاج المركب مع الجلوتامين والأرجينين والليوسين والبروتينات الغذائية العالية و / أو الفيتامينات ، مما يحد من تقييم فعالية HMB وحده.

علم الأوبئة

البيانات الوبائية الدقيقة حول انتشار الدنف غير متوفرة بسبب معايير التشخيص المتغيرة وقلة تحديد الأشخاص المصابين بالاضطراب. تشير التقديرات إلى أن الدنف الناتج عن أي مرض يصيب أكثر من 5 ملايين شخص في الولايات المتحدة. يتزايد انتشار الدنف ويقدر بحوالي 1 ٪ من السكان. انتشار أقل في آسيا ولكن بسبب زيادة عدد السكان ، يمثل عبئا مماثلا. يعد الدنف أيضًا مشكلة كبيرة في أمريكا الجنوبية وأفريقيا.

الأسباب الأكثر شيوعًا للدنف في الولايات المتحدة حسب انتشار السكان هي: 1) مرض الانسداد الرئوي المزمن ، 2) فشل القلب ، 3) دنف السرطان ، 4) مرض الكلى المزمن. يتراوح انتشار الدنف بين 15-60٪ بين المصابين بالسرطان ، ويزيد إلى ما يقدر بنحو 80٪ في السرطان العضلي. يُعزى هذا النطاق الواسع إلى الاختلافات في تعريف الدنف ، والتباين في مجموعات السرطان ، وتوقيت التشخيص. على الرغم من أن انتشار الدنف بين الأشخاص المصابين بمرض الانسداد الرئوي المزمن أو قصور القلب أقل (يقدر بـ 5٪ إلى 20٪) ، فإن العدد الكبير للأشخاص الذين يعانون من هذه الحالات يزيد بشكل كبير من العبء الكلي للدنف.

يساهم الدنف في خسارة كبيرة في الوظيفة واستخدام الرعاية الصحية. تشير التقديرات باستخدام العينة الوطنية للمرضى الداخليين في الولايات المتحدة إلى أن الدنف استحوذ على 177.640 حالة إقامة في المستشفى في عام 2016. ويعتبر الدنف السبب المباشر لوفاة العديد من الأشخاص المصابين بالسرطان ، ويقدر ما بين 22-40٪.