يمكن إجراء سلسلة من التقنيات من قبل المرضى أو الأطباء لتخفيف اضطرابات القلب الشائعة ، ولكن يجب توخي الحذر.
تسرع القلب فوق البطيني (SVT) هو خلل شائع في القلب يظهر على شكل تسارع في معدل ضربات القلب. SVT هو مصطلح عام ينطبق على أي تسرع قلب ينشأ فوق البطينين والذي يشمل النسيج الأذيني أو النسيج العقدي الأذيني البطيني (AV). يمكن أن يحدث اضطراب ضربات القلب هذا لدى الأفراد الأصحاء وقد يشمل أعراضًا مثل ألم الصدر ، والخفقان ، وضيق التنفس ، والتعرق ، والشعور بالإغماء ، وغياب الوعي في حالات نادرة. يبلغ معدل حدوث SVT حوالي 35 حالة لكل 100000 مريض مع انتشار 2.25 حالة لكل 1000 في عموم السكان.
عادةً ما يتضمن علاج SVT مزيجًا من مناورات العصب الحائر (VM) أو الأدوية أو العلاج الكهربائي. يتطلب استخدام VM كأداة إدارة الخط الأول لعكس SVT في كل من طب الطوارئ وإعداد رعاية الطوارئ قبل دخول المستشفى فحصًا وصقلًا مستمرين لتحديد مدى ملاءمتها وفعاليتها.
من أجل فهم كيفية عمل مناورة المبهم لإبطاء أو إنهاء معدل ضربات القلب السريع ، من المهم فهم الفيزيولوجيا المرضية الكامنة وراء SVT. SVT هو تسارع في ضربات القلب ينشأ في الحجرات فوق البطينين. يمكن أن يحدث SVT نتيجة لمجموعة متنوعة من الأسباب ، مثل التشوهات الهيكلية وفشل القلب. يتطلب استخدام VM لإدارة SVT أيضًا تحديد ما يشكل عدم انتظام ضربات القلب فوق البطيني وكيف يمكن إنهاء هذا بشكل فعال من خلال زيادة حران عضلة القلب. هناك تصنيفات متعددة لـ SVT ، بناءً على المسار الكهربائي المأخوذ من الأذينين:
تسرع القلب العكسي الأذيني البطيني (AVNRT) – هذا هو SVT الانتيابي الأكثر شيوعًا. يُظهر المرضى الذين يعانون من AVNRT مدخلات عقدة أذينية بطينية مزدوجة بخصائص فسيولوجية كهربية مختلفة ، المسارات السريعة والبطيئة التي تعمل كطرفين للدائرة العائدة. مدخلات المسار السريع بالقرب من عقدة AV المدمجة ، ومدخلات المسار البطيء بالقرب من نظام التشغيل للجيب التاجي.
تسرع القلب عودة الدخول الأذيني البطيني (AVRT) – تختلف آلية AVRT في وجود المسارات الملحقة (حزم كينت). تمر هذه المسارات الملحقة الموصلة عبر الحاجز الأذيني البطيني وبالتالي توفر دائرة إعادة دخول أكبر ، وإن كانت تمر عبر العقدة الأذينية البطينية وتتأثر بالمثل بنبرة المبهم المتزايدة.
يزود العصب المبهم عضلة القلب بالألياف الحركية السمبتاوي. يتضمن VM تقنيات مختلفة تستخدم لتحفيز مستقبلات الضغط الأبهري الموجودة داخل جدران القوس الأبهري وداخل أجسام الشريان السباتي. تؤدي هذه المستقبلات إلى زيادة نغمة العصب الحائر ، مما يحفز استجابة بطء القلب على مستوى العقدة الأذينية البطينية. يعمل هذا على إطالة مقاومة الأنسجة العقدية وتعطيل دائرة إعادة الدخول.
تقنيات المناورة المبهمة
تم استخدام أشكال متعددة من VM في الطب. تشمل هذه التقنيات:
- السعال: ينتج عن السعال نفس الاستجابة الفسيولوجية مثل الضغط (انظر أدناه) ، ولكن يمكن أن يكون أسهل في الأداء. يجب أن يكون السعال قويًا ومستدامًا (أي أن السعال الفردي لن يكون فعالًا على الأرجح في إنهاء عدم انتظام ضربات القلب).
- التحفيز البارد للوجه: تتضمن هذه التقنية غمر وجه المريض في ماء مثلج. تشمل الطرق البديلة وضع كيس ثلج على الوجه أو قطعة قماش مبللة بالماء المثلج. المنبهات الباردة للوجه يجب أن تستمر حوالي 10 ثوان. ينتج عن هذا الإجراء استجابة فسيولوجية مشابهة لغمر الشخص في الماء البارد (انعكاس الغواص).
- تدليك الشريان السباتي: يتم تنفيذ هذه التقنية مع رقبة المريض في وضع ممتد ، بحيث يتم تدليك الرأس بعيدًا عن الجانب الذي يتم تدليكه. يجب تدليك جانب واحد فقط في كل مرة. يتم الضغط تحت زاوية الفك في حركة دائرية لطيفة لمدة 10 ثوانٍ تقريبًا. يجب مراقبة المريض طوال الوقت. لاحظ أن هذه التقنية غير موصى بها للجميع. المرضى الذين يعانون من تضيق الشريان السباتي ولديهم تاريخ من التدخين ، على سبيل المثال ، قد لا يكونوا مرشحين جيدين لهذا الإجراء.
- التقيؤ: يحفز الإسكات العصب المبهم ويمكن أن يوقف نوبة SVT. يتم إدخال خافض اللسان لفترة وجيزة في فم المريض ، بحيث يلامس الجزء الخلفي من الحلق ، مما يتسبب في انتفاخ المريض بشكل انعكاسي. يحفز منعكس البلع العصب المبهم.
- التحمل: يُشار إليها طبيًا باسم مناورة فالسالفا ، وهي إحدى الطرق الأكثر شيوعًا لتحفيز العصب المبهم. يُطلب من المريض أن يضغط كما لو كان يعاني من حركة الأمعاء. في الواقع ، تنتهي صلاحية المريض ضد المزمار المغلق. هناك طريقة بديلة لإجراء مناورة فالسالفا وهي إخبار المريض بالنفخ من خلال قش مسدود أو برميل من حقنة 10 مل لمدة 15-20 ثانية. تزيد هذه المناورات من الضغط داخل الصدر وتحفز العصب المبهم.
أربع مراحل من مناورة فالسالفا
تم وصف التفسير الأول وراء عملية استخدام مناورة فالسالفا في عام 1936 من قبل هاميلتون وآخرون. ولا يزال معروفًا لدقته حتى اليوم. وصفوا أربع مراحل تحدث عند محاولة المناورة:
- زيادة عابرة في ضغط الأبهر وانخفاض تعويضي في معدل ضربات القلب بسبب زيادة الضغط داخل الصدر الناتج أثناء حبس النفس المبكر والجهد ضد مقاومة محددة.
- نهاية الفترة العابرة ، مع انخفاض ضغط الأبهر (وتحفيز مستقبلات الضغط المصاحب) وزيادة معدل ضربات القلب.
- نهاية مرحلة الإجهاد من المناورة ، مع انخفاض ضغط الأبهر والارتفاع التعويضي في معدل ضربات القلب (أواخر المرحلة 3).
- زيادة العائد الوريدي مما يؤدي إلى زيادة ضغط الأبهر وانخفاض تعويضي في معدل ضربات القلب (العودة إلى معدل ضربات القلب أثناء الراحة في وقت متأخر من المرحلة).
يعتمد الأساس الفيزيولوجي المرضي لعمل المراحل الأربع للمناورة على طبيعة الانكسار المتزايد لأنسجة العقدة الأذينية البطينية ، لا سيما على تأثير النشاط المبهم. يحدث هذا التأثير من خلال زيادة الضغط داخل الصدر مما يؤدي إلى تحفيز مستقبلات الضغط ، كما يتضح من خلال معدل ضربات القلب واستجابات ضغط الدم.
أفضل دليل متاح حاليًا ، وتحديداً عمل Taylor and Wong (2004) ، يدعم المعايير الثلاثة التالية في نموذج قائم على الأدلة لممارسة مناورة فالسالفا لعودة SVT في بيئة رعاية الطوارئ:
- وضعية الاستلقاء – تتحقق أقصى حساسية للانعكاس الضغطي في وضع الاستلقاء ، مع احتمال ملاحظة الإغماء والآثار الجانبية الأخرى في المرضى الذين يجلسون أو يقفون.
- مدة السلالة 15 ثانية – الفترات شائعة الاستخدام هي 15 و 20 ثانية ، مع أول مقترح لحالة الطوارئ والمدة الأطول موصى بها لإعداد التشخيص. بشكل عام ، يجب أن تزيد المدة القصوى من الاستجابة اللاإرادية وأن يتحملها المريض حتى تكون فعالة.
- ضغط داخل الصدر / داخل الفم (المزمار المفتوح) 40 مم زئبقي – تشير الدراسات إلى أن مستويات الضغط البالغة 30 مم زئبقي أو أقل غير فعالة في توليد استجابة المهبل المناسبة ، أو أن مستويات الضغط التي تزيد عن 50 مم زئبقي من المحتمل أن تؤدي إلى ظهور آثار جانبية مثل نزيف الشبكية أو السكتة الدماغية. يتم دعم استخدام 40 مم زئبق كضغط آمن.
الاحتياطات
يجب إرشاد المرضى إلى كيفية أداء VM بشكل صحيح قبل محاولة واحد. بالإضافة إلى ذلك ، يوصى بتدليك الشريان السباتي فقط لمرضى محددين ويمكن أن يقوم به الطبيب فقط.
من الضروري أن نفهم أنه ليس من المناسب دائمًا أن يكون لدى المريض تجربة VM. على سبيل المثال ، إذا كان المريض مصابًا بـ SVT وكان غير مستقر ، فقد يؤخر VM العلاج النهائي مثل تقويم نظم القلب. تشمل بعض المضاعفات المحتملة الدوخة وعدم انتظام ضربات القلب الناشئ في البطينين.
يمكن بسهولة تعليم معظم المرضى كيفية أداء VM ويمكن إجراؤها في أي مكان تقريبًا. إذا تأكد الطبيب من أن المريض مرشح مناسب لـ VM ، فيمكن توجيه المريض لإجراء مناورات في المنزل في بعض المواقف.
اعتمدت إدارة SVT باستخدام VM على إجراء منذ قرون ، والذي خضع لتعديل طفيف بمرور الوقت. قد يحدد تحديد أنواع معينة من تسرع القلب العائد للعقدة ، مع مزيد من البحث ، أي إيقاع SVT قد يعود بشكل أفضل باستخدام VM في المراحل المبكرة من عدم انتظام ضربات القلب. قد يوفر المزيد من الأبحاث قبل دخول المستشفى وقسم الطوارئ فائدة لممارسة الجهاز الظاهري من خلال فحص مدة الأعراض ونجاح الارتداد ، ووقت الاسترداد المناسب بين محاولات الجهاز الظاهري ، وعدد محاولات الجهاز الظاهري التي تنتج أقصى تأثير للارتداد قبل التدخل العلاجي الآخر.
.
Discussion about this post