الحمى الروماتيزمية الحادة (ARF)

الحمى الروماتيزمية الحادة (ARF) هي نتيجة لعدوى بالمكورات العقدية – عادة بعد أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع بعد التهاب البلعوم من المجموعة أ. تحدث الحمى الروماتيزمية الحادة بشكل أكثر شيوعًا عند الأطفال ولها مظاهر روماتيزمية وقلبية وعصبية. انخفض معدل حدوث الحمى الروماتيزمية الحادة في معظم البلدان المتقدمة ، والعديد من الأطباء لديهم خبرة عملية قليلة أو معدومة في تشخيص هذا المرض وعلاجه.

يعتمد التشخيص على المظاهر السريرية التي يمكن أن تتطور فيما يتعلق بالتهاب البلعوم من المجموعة أ. وتشمل هذه المظاهر الرقص ، والتهاب القلب ، والعقيدات تحت الجلد ، والحمامي الهامشية ، والتهاب المفاصل المتعدد المهاجر.

علاج الحمى الروماتيزمية الحادة

يمكن تقسيم علاج الحمى الروماتيزمية الحادة (ARF) إلى الاستراتيجيات التالية:

• إدارة النوبة الحادة
• إدارة العدوى الحالية
• منع المزيد من العدوى والهجمات

الهدف الأساسي من علاج هجوم ARF هو القضاء على الكائنات العقدية والمضادات البكتيرية من منطقة البلعوم. البنسلين هو الدواء المفضل لدى الأشخاص غير المعرضين لخطر الحساسية. يمكن أن تضمن حقنة واحدة بالحقن من بنزاثين بنزيل بنسلين الامتثال. يوصى باستخدام السيفالوسبورينات عن طريق الفم ، بدلاً من الإريثروميسين ، كبديل للمرضى الذين لديهم حساسية من البنسلين. ومع ذلك ، كن حذرًا من التفاعل المتبادل بنسبة 20٪ للسيفالوسبورينات مع البنسلين.

يمكن أن يؤدي العلاج الفوري لالتهاب البلعوم العقدي في المضيفات الحساسة إلى منع التعرض المتكرر لمولدات المضادات التفاعلية المرضية. ومع ذلك ، من المحتمل ألا تؤثر إدارة العدوى الحالية على مسار الهجوم الحالي. العلاج المضاد للميكروبات لا يغير مسار أو تكرار أو شدة إصابة القلب.

يتم تحقيق التسكين على النحو الأمثل بجرعات عالية من الساليسيلات ، والتي غالبًا ما تؤدي إلى تحسن سريري كبير. ومع ذلك ، قد تكون هناك حاجة لجرعة أقل لتجنب أعراض الغثيان والقيء. عند استخدام الساليسيلات كعلاج ، يجب زيادة الجرعة حتى ينتج عن الدواء تأثير سريري أو سمية جهازية تتميز بطنين الأذن أو الصداع أو فرط التنفس.

يجب حجز الستيرويدات القشرية لعلاج التهاب القلب الحاد. بعد 2-3 أسابيع ، قد يتم تقليل الجرعة بنسبة 25٪ كل أسبوع. يوصى بالتداخل مع العلاج بجرعة عالية من الساليسيلات لأن جرعة بريدنيزون تكون مدببة على مدى أسبوعين لتجنب ارتداد ما بعد الستيرويد. في الحالات القصوى ، يمكن استخدام ميثيل بريدنيزولون في الوريد.

عادة ما يستجيب قصور القلب الخفيف للراحة والعلاج بالكورتيكوستيرويد. يمكن أن يكون الديجوكسين مفيدًا في المرضى الذين يعانون من التهاب القلب الحاد ، ولكن يجب مراقبة استخدامه عن كثب بسبب احتمال حدوث انسداد في القلب.

قد يكون تسرع القلب الليلي علامة على تأثر القلب الذي قد يستجيب للديجوكسين. يمكن أيضًا استخدام موسعات الأوعية الدموية ومدرات البول.

أفاد ويلسون وآخرون أن العلاج بهيدروكسي كلوروكين أثبت فعاليته في مريضين مصابين بالتهاب القلب الروماتيزمي ودورة التهابية مطولة. هيدروكسي كلوروكوين له تأثيرات مضادة للالتهابات ومعدلة للمناعة. يثبط محور سيتوكين عامل تحفيز مستعمرة الإنترلوكين -1- –بلاعم- والذي تم الإبلاغ عنه أنه غير منظم في الخلايا أحادية النواة في الدم المحيطي لمرضى ARF.

يتطلب رقص سيدنهام وقاية طويلة الأمد بمضادات الميكروبات ، حتى لو لم تتطور أي مظاهر أخرى للحمى الروماتيزمية. عادة لا تستجيب أعراض الرقص بشكل جيد للعلاج بمضادات الروماتيزم. الراحة الجسدية والعقلية الكاملة ضرورية لأن مظاهر الرقص قد تكون مبالغًا فيها بسبب الصدمة العاطفية. القشرانيات السكرية أو الساليسيلات لها تأثير ضئيل أو معدوم على الرُقاص. لأن الرقص يختفي مع النوم ، يجب إعطاء التخدير الكافي.

تم استخدام عدد من الأدوية خارج الملصق لعلاج أعراض رقص سيدنهام ، بما في ذلك مضادات الاختلاج (على سبيل المثال ، فالبروات ، كاربامازيبين) ومضادات الذهان (مثل بيموزيد ، هالوبيريدول ، ريسبيريدون ، أولانزابين). يُقترح سحب الدواء تدريجياً بمجرد أن يكون المرضى خاليين من الأعراض لمدة شهر واحد على الأقل.

كانت الوقاية من ARF ناجحة في المجتمعات المتقدمة. يمكن تقسيم النهج الموصى به إلى الوقاية الأولية والثانوية. تشمل الوقاية الأولية استئصال المكورات العقدية من البلعوم ، والتي تستلزم عمومًا إعطاء حقنة عضلية واحدة من بنزيل بنسلين البنزاثين.

للوقاية الثانوية ، توصي لجنة جمعية القلب الأمريكية (AHA) المعنية بالحمى الروماتيزمية الحادة بنظام يتكون من بنزاثين بنزيل بنسلين عند 1.2 مليون وحدة في العضل كل 4 أسابيع. ومع ذلك ، في المواقف عالية الخطورة ، يكون الإعطاء كل 3 أسابيع له ما يبرره وينصح به. تشمل المواقف عالية الخطورة مرضى القلب المعرضين لخطر التعرض المتكرر.

يتكون العلاج الوقائي عن طريق الفم ، وهو أقل موثوقية ، من الفينوكسي ميثيل بنسلين (البنسلين V) أو السلفاديازين. يمكن استخدام هذه الأدوية في المرضى المتوافقين.

في حالة الاشتباه في وجود حساسية من البنسلين ، يجب استخدام السيفالوسبورينات عن طريق الفم.

على الرغم من عدم التوصل إلى إجماع حول المدة المطلوبة للوقاية من البكتيريا ، توصي جمعية القلب الأمريكية بمواصلة العلاج الوقائي لمدة 10 سنوات على الأقل بعد آخر نوبة من الحمى الروماتيزمية أو حتى يصل المرضى إلى مرحلة البلوغ. بالنسبة لأولئك الذين يعانون من أمراض القلب والمعرضين لخطر التعرض المتكرر ، يجب أن تستمر الوقاية لفترة أطول ، وربما إلى أجل غير مسمى. ومع ذلك ، قد يكون التوقف عن العلاج الوقائي أمرًا منطقيًا في المرضى في العقد الثالث من حياتهم والذين مر أكثر من 5 سنوات منذ نوبةهم الأخيرة والذين لا يعانون من أمراض القلب الروماتيزمية.

مبادئ العلاج هي:

• يكون خطر تكرار الحمى الروماتيزمية أكبر خلال 3-5 سنوات بعد النوبة.
• يجب أن يستمر العلاج الوقائي إلى أجل غير مسمى في المرضى الذين يعانون من أمراض القلب المؤكدة أو في المرضى الذين يتعرضون بشكل متكرر للمكورات العقدية.
• العلاج لفترة غير محددة مطلوب للمرضى الذين يعانون من التعرض المتكرر للمكورات العقدية أو لأولئك الذين يصعب مراقبتها.

في البلدان المتخلفة ، يجب أن تستمر الوقاية على النحو التالي:

• استمر لمدة 5 سنوات بعد الهجوم الأول
• يستمر إلى أجل غير مسمى في المرضى الذين يعانون من أمراض القلب الثابتة
• يستمر إلى أجل غير مسمى في المرضى الذين يتعرضون بشكل متكرر للمكورات العقدية ويصعب مراقبتها

يجب أن يكون قرار سحب العلاج المضاد للبكتيريا فرديًا بعد إجراء تقييم دقيق لخطر التعرض المتكرر.

جراحة

يجب التفكير في استبدال الصمامات في المرضى الذين يعانون من التهاب القلب النشط ، وخاصة أولئك الذين يعانون من حالات لا تتطلب الرعاية الطبية أو تتطلب جرعات عالية من موسعات الأوعية الدموية ومدرات البول.

تستجيب الآفات القلس لاستبدال الصمام. قد تستفيد الآفات الضيقة النقية من المزيد من بضع الصوار البالوني التاجي المحافظ.

التشاور

يجب اعتبار أطباء الرعاية الأولية محامي المريض ودليل الموارد الطبية. دور المتخصصين على النحو التالي:

• عادة ما يساعد أخصائيو الروماتيزم في التشخيص في مواجهة الفارق الكبير ؛ عند تحديد التشخيص ، يمكنهم تقديم المشورة بشأن خطة العلاج
• يجب استشارة طبيب القلب عند وجود إصابة قلبية
• قد يقدم طبيب الأعصاب تدخلات للمساعدة في إدارة الرقص

نشاط

انظر القائمة أدناه:

• يجب تقييد جميع المرضى بالراحة في الفراش ومراقبة التهاب القلب عن كثب.
• قد يتسبب الاستخدام العنيف للمفاصل الملتهبة بشدة أو غيرها من التمارين في إصابة المفاصل الدائمة بالتهاب المفاصل الحاد.
• عندما يتم توثيق التهاب القلب ، يوصى بفترة راحة في الفراش لمدة 4 أسابيع. بمجرد أن تهدأ علامات الالتهاب الحاد ، يجب على المرضى استئناف التمشي النشط كما هو مسموح به.
• يمكن علاج معظم المرضى بأمان في العيادات الخارجية.

دواء

قد يشمل علاج الحمى الروماتيزمية الحادة والوقاية منها تخصصات متعددة ، بما في ذلك الأمراض المعدية وأمراض القلب والأعصاب. لهذا السبب ، يتم استخدام عدة فئات مختلفة من الأدوية. تشمل هذه الأدوية المضادات الحيوية وأدوية القلب والأدوية المضادة للذهان.

مضادات حيوية

المضادات الحيوية هي العلاج الدوائي الأولي للوقاية من الحمى الروماتيزمية وعلاجها.

البنسلين جي بروكين (Crysticillin)

يشار إلى استخدام البنسلين بالحقن طويل المفعول في علاج العدوى المتوسطة الشديدة التي تسببها الكائنات الحية الدقيقة الحساسة للبنسلين G. الإعطاء العضلي فقط.

البالغون: الحقن العضلي العميق في الربع العلوي الخارجي للأرداف فقط.

الرضع والأطفال الصغار: يُقترح الحقن العضلي في الجانب الأوسط من الفخذ.

البنسلين جي بنزاثين (Bicillin LA)

يتداخل مع تخليق mucopeptides جدار الخلية أثناء الضرب النشط ، مما يؤدي إلى نشاط مبيد للجراثيم. شكل مستودع طويل المفعول من البنسلين G. بسبب مستوى الدم لفترات طويلة ، يعتقد العديد من المؤلفين أن هذا هو DOC. يفضل البعض الآخر الحقن اليومي بالبنسلين قصير المفعول.

البنسلين VK (Beepen-VK ، Betapen-VK ، Robicillin VK ، Veetids)

يثبط التخليق الحيوي للجدار المخاطي للخلية ويكون فعالًا خلال مرحلة الضرب النشط. قد ينتج عن التركيزات غير الكافية تأثيرات جراثيم فقط.

الاريثروميسين (EES ، E-Mycin ، Ery-Tab ، Erythrocin)

بديل للمرضى الذين يعانون من حساسية من البنسلين (وإن لم يكن DOC).

قد يمنع هذا الدواء تخليق البروتين المعتمد على RNA عن طريق تحفيز تفكك peptidyl t-RNA من الريبوسومات. يمنع نمو البكتيريا.

عند الأطفال ، يحدد العمر والوزن وشدة العدوى الجرعة المناسبة. عندما تكون الجرعات مطلوبة ، يمكن تناول نصف الجرعة اليومية الكلية كل 12 ساعة. للعدوى الشديدة ، يمكن مضاعفة الجرعة.

عوامل مضادة للالتهابات

هذه العوامل تمنع الالتهاب لمنع تدمير المفاصل والقلب.

الأسبرين (Ascriptin ، Bayer Buffered Aspirin ، Ecotrin)

لعلاج الآلام الخفيفة إلى المتوسطة والصداع. يعتبر أول دواء DOC لعلاج التهاب المفاصل الناتج عن الحمى الروماتيزمية الحادة (ARF).

الستيرويدات القشرية السكرية

تُظهر هذه العوامل خصائص مضادة للالتهاب (جلايكورتيكويد) واحتفاظ بالملح (قشرانيات معدنية). تنتج الجلوكوكورتيكويدات تأثيرات أيضية عميقة ومتنوعة. تعمل هذه العوامل أيضًا على تعديل استجابة الجسم المناعية للمنبهات المتنوعة.

بريدنيزون (دلتاسون ، سائل بريد ، ميتيكورتين ، أوراسون ، ستريبريد)

يحتاج مرضى التهاب القلب إلى بريدنيزون. الهدف هو تقليل التهاب عضلة القلب. قد يقلل الالتهاب عن طريق عكس نفاذية الشعيرات الدموية المتزايدة وقمع نشاط PMN. بعد 2-3 أسابيع ، يمكن تقليل الجرعة ، وتخفيض 25٪ كل أسبوع.

العوامل المضادة للذهان

تستخدم هذه العوامل للرقص المرتبط بـ ARF.

هالوبيريدول (هالدول)

مانع مستقبلات الدوبامين يستخدم للحركات التشنجية غير المنتظمة للأطراف أو عضلات الوجه.

عوامل مؤثر في التقلص العضلي إيجابية

يمكن وصف الديجوكسين لمرضى قصور القلب الاحتقاني.

الديجوكسين (لانوكسين)

يعمل مباشرة على عضلة القلب ، مما يزيد من تقلصات عضلة القلب الانقباضية. تؤدي أفعاله غير المباشرة إلى زيادة نشاط العصب الجيوب السباتي وتعزيز الانسحاب الودي لأي زيادة معينة في متوسط ​​الضغط الشرياني.